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中國人民健康保險股份有限公司的“智能理賠平臺體系建設”案例通過優化理賠服務平臺，實現了理賠業務的規?；?、集約化、標準化處理，達到提升作業效率、提升理賠作業質量、降低理賠成本的目的，不僅有利于自身經營，也有效地改善了用戶體驗，入選2023保險業數字化轉型優秀案例。

一、案例概述

（一）智能理賠平臺體系概述

智能理賠平臺體系建設由理賠自動化體系、風控體系、業務數據監控體系三個模塊組成。理賠自動化體系建設是指通過理賠數據自動化對接以及影像材料自動分類識別，實現理賠系統數據自動化錄入，依據理算公式自動理算賠款金額，理賠結案后，系統自動劃賬支付的理賠全流程自動化功能。風控體系建設是指通過嵌入醫保、醫療知識庫及智能審核引擎，綜合分析承保、理賠情況，結合業務數據監控體系做風險評估，對單位或個人客戶進行風險標簽標記。業務數據監控體系建設是指對承保、理賠基礎情況及變化趨勢進行分析，向風控體系提供各類風險標簽，為下一次承保、理賠提供參考依據，同時用直觀的統計數據考核理賠人員工作質量與工作效率。目前，理賠自動化體系建設已經初步構建完成，風控體系、業務數據監控體系正在建設中。

（二）智能理賠平臺體系創新點

1.在以客戶為中心的經營理念下，實現理賠平臺智能化建設，以往被動式的服務被主動服務所取代，粗放的服務方式也轉變為精細化服務，理賠服務流程通過信息技術的固化，非人為因素進一步減少，降低理賠賠付差錯率，服務準確度得到了提高，隨著公司業務的發展，在理賠案件量急速增加的同時，會相應降低公司經營成本，因此，客戶服務理念的提升會對公司可持續的價值增長起到推動作用。

2.智能理賠平臺體系建設，打破了傳統理賠方式的限制，將互聯網思維充分應用到理賠服務方中，將智能元素滲透到理賠服務的方方面面，想客戶所想，把握市場先機，以創新帶動變革，擺脫行業同質化，實現理賠服務個性化、差異化、定制化，為客戶帶來更好的用戶體驗與人文關懷，實現公司快速發展、客戶高度滿意的共贏局面。

二、智能理賠平臺體系建設背景及意義

（一）智能理賠平臺體系建設背景

近年來，隨著國內保險市場的成長發展，“以客戶為中心”的保險服務觀念愈加深化，提供方便、快捷、高質量的理賠服務是提升客戶滿意度的有效途徑。為貫徹落實人保集團卓越戰略，樹牢新經營理念、構建新業務格局、釋放新發展動力、展現新經營風貌的發展思路，強調科技運營能力提升，這對公司理賠模塊服務客戶的水平提出了新的期望和新的要求。

當前健康保險市場上客戶需求、市場競爭行為都在不斷變化中，傳統理賠服務方式存在基礎操作工作量大、重復性工作多、人力緊張、人力成本高、工作效率低等問題，嚴重影響保險公司服務客戶的能力，客戶滿意度降低，進而會阻礙健康險公司的進一步發展，客戶服務方式亟須創新。同時，外部客戶對理賠服務質量和效率的期望值也在不斷提高，內部理賠人員對于理賠系統、理賠流程方面依賴性強，感受強烈，盡管公司現有的理賠服務平臺基本滿足健康險業務的日常開展，但在健康險客戶服務能力建設上仍有不足，理賠服務智能化、信息化建設水平有待進一步提升。

（二）智能理賠平臺體系建設意義

智能理賠平臺體系建設能夠協助理賠業務系統更好地完成保險理賠業務，實現理賠業務的規?；?、集約化、標準化處理，達到提升作業效率、提升理賠作業質量、降低理賠成本，促進業務良性發展的目的，從而獲得在理賠服務競爭中的核心競爭力。

優化理賠服務平臺，可以有效加快以客戶為中心轉型的步伐，快速提升客戶需求響應能力，創造更大的客戶價值；借助移動互聯技術，推動保險理賠實現移動化、智能化和自動化，公司理賠智能化服務進一步提升，通過新技術、新平臺的運用，有效改善用戶體驗，提升客戶滿意度。

三、智能理賠平臺體系建設重點解決的問題及主要創新點

（一）重點解決的問題

1.傳統理賠服務手段電子化程度不高，理賠受理、材料審核等流程多采用人工手段處理，效率不高，理賠過程消耗時間增長，消耗大量人力、物力，不但為公司成本帶來很大壓力，而且服務過程中難免發生疏漏，難以保證理賠質量，賠付率控制難，增大保險欺詐的風險。

2.健康保險行業的市場環境正在深刻改變，客戶對于理賠業務處理的便捷性提出了更高的要求，傳統的柜面理賠申請方式、先由客戶自行墊付醫療費用再由保險公司賠付的賠付方式等理賠業務傳統處理模式，已經逐漸不能適應環境的變化，會降低客戶滿意度、惡化客戶體驗，隨著客戶服務敏感程度的加強，理賠自動化水平的滯后會限制公司業務的進一步發展。

（二）主要創新點

針對傳統理賠手段電子化程度不高，缺少高效理賠服務工具的情況，將智能元素融入理賠作業流程，依靠技術手段，拓展建設出自動化理賠體系、風控體系、業務數據監控體系，提高作業效率、節約人力，使理賠作業更加透明化、規范化，案件處理流程更加簡化，統一審核標準，提升理賠質量，減少人工審核，提高審核處理效率和風險管控能力。

四、智能理賠平臺體系主要建設內容

（一）自動化理賠體系

1.結合理賠場景，自動化理賠體系可適應多種理賠模式需求。傳統線下收單形式的理賠作業模式擴展為線上（微信、APP）理賠模式和數據（醫保、醫院、第三方）理賠模式，支持承擔單人或多人同時申請理賠，打造多元化理賠場景。

2.打造多種理賠數據對接。通過與醫院、醫保、第三方機構的合作，多途徑接入客戶醫療數據，實現自動理賠。打造一站式支付結算項目，改變傳統健康保險的理賠模式，由原有的事后賠付變成了就診后即時醫院內結算，省去客戶提供理賠材料、發票明細、病歷、身份證明、賬戶信息等一系列復雜材料，保證了客戶端的快速優質理賠服務，提升客戶的服務滿意度。

3.理賠影像材料自動識別及分類。通過OCR技術對理賠材料進行自動識別，提取相關信息進入理賠作業系統，降低錄入操作量，提高效率及正確率，完善數據采集。

4.自動理算賠付金額。結合當地醫保政策、承保方案，在理賠作業系統編制自動理算公式，實現賠案自動理算。

5.自動結案支付。賠案結案后，自動進行劃賬支付，無須人工操作。

（二）風控體系

1.客戶風險畫像。通過多種途徑對客戶整體風險進行客觀畫像。一是內部資源。自動調取客戶在公司的投保、承保、保全、理賠、黑灰名單信息，進行展示、整合分析。降低查詢時間，建立規范審核標準。二是外部資源。開展多途徑外部合作，與行業內部、外部第三方平臺以及集團公司合作平臺等外部資源開展合作。

2.智能審核引擎。建立智能審核引擎，完善審核規則及評分，自動列出客戶風險點以及工作建議，為理賠人員提供專業輔助。例如主動提示客戶存在的風險、案件調查重點等。

3.賠付規則配置。系統內配置各類賠付規則，對資料進行審核。例如核對票據是否為被保險人、票據日期是否在保險期間、票據驗真驗重、票據數據是否合規等。

（三）業務數據監控體系

1.設計生成賠付報告。為個人客戶提供標準賠付報告，清晰明確。為團體客戶提供定期多維度賠付報告，支持定制化需求，自動發送。

2.綜合分析。定期對系統內數據進行業務分析、風險分析，支持內外部風控。

3.決策分析系統。提供經營分析層面數據，具備客觀反映指標，日常監控，主動提示問題。

（四）智能理賠平臺體系技術應用

1.理賠影像材料自動識別及分類技術。通過OCR技術對理賠材料進行自動識別，提取相關信息進入理賠作業系統，降低錄入操作量，提高效率及正確率，完善數據采集。OCR技術可支持識別理賠材料類型，并自動分類。

2.自動化理賠技術。結合當地醫保政策、承保方案，在理賠系統內編制自動理算公式，實現自動理算；在理賠案件結案后，系統自動進行劃賬支付，無須人工操作。

3.智能審核技術。在理賠系統內建立智能審核引擎，完善審核規則及評分，自動列出客戶風險點，以及工作建議，為理賠人員提供專業輔助，例如主動提示客戶存在的風險、案件調查重點等。

五、智能理賠平臺體系應用價值

2023年5月，人保健康上海分公司作為智能理賠系統的首家試點機構落地了智能理賠功能，落地后上海分公司第一時間在智能理賠功能上操作了5個理賠案件。在實際操作后發現智能理賠功能突破是將原有的7步走形式的傳統案件處理流程縮減為3步，并通過OCR識別與數據自動填充功能簡化了繁雜的人工操作模式。以首批案件處理為例，在上海分公司原有的案件處理流程下，需要至少2名理賠人員，費時1.5小時才能完成，使用智能理賠功能只需要1名理賠人員，花費半小時即可，理賠系統智能理賠功能的建成帶來如下應用價值：

（一）提升理賠質量，降本增效

理賠系統的智能化建設，使理賠審核更加透明化、規范化，案件處理流程更加簡化，提高審核處理效率，減少人工審核，統一審核標準，降低理賠賠付差錯率。隨著公司業務的發展，在理賠案件量急速增加的同時，會相應降低公司經營成本。

（二）提升數據質量，促進業務發展

通過與醫療機構、醫保中心或第三方機構的理賠數據對接，實現了參?？蛻翎t療數據的采集與積累，為建立業務數據分析評估機制，提升整體理賠水平，促進業務良性發展，促進承保方案的合理化提供重要的數據支撐。

（三）提升理賠時效，提高客戶滿意度

提供便捷、高效的快賠或直賠服務，簡化理賠流程，省去了客戶提供復雜理賠材料的時間和精力，縮短了健康保險原有的人工收集票據、手工錄入、數據理算、財務支付的較長結算周期，顯著提升理賠時效，優化理賠服務，提高了客戶滿意程度。

六、總結

充分利用現代信息技術的發展成果，建設智能理賠平臺體系，將“服務”“效率”兩大主題有效結合，既注重客戶服務能力的優化，又注重理賠服務效率的提升，拓展理賠服務平臺，改變傳統理賠服務手段，將理賠服務功能由簡入繁，逐步開發、運行、調整、完善，打造成一個高效、穩定的智能理賠平臺體系。

來源：中國銀行保險報